Surconsommation médicale et chirurgicale : la loi de l’argent

Surconsommation médicale : des responsabilités partagées.
Tel est le titre d’une communication du Docteur Nicole Delepine, responsable de l’unité d’oncologie pédiatrique de l’hôpital universitaire Raymond Poincaré à Garches.
Pour les doctrinaires libéraux la maîtrise des dépenses de santé passe par la privatisation puisque le même acte coûterait moins cher dans le secteur public que dans le secteur privé. Pour les gestionnaires publics des Agences régionales de santé (ARS), le salut financier suppose la rationalisation et la performance des structures. Au final on trouve la loi de l’argent qui débouche sur la surconsommation médicale dénoncée par les professeurs Debré et Even dans le Guide des 4000 médicaments utiles, inutiles ou dangereux ; ou par la pédiatre et oncologue Nicole Delepine dans Le Cancer, un fléau qui rapporte.
La chirurgie a bonne réputation : à juste titre, en raison de ses succès, dans le domaine cardiaque notamment ; mais aussi à tort, car le souci de rentabiliser les équipements, l’appât du gain, la crainte des procédures pénales, l’excès du principe de précaution et la soumission naïve à la publicité et à la propagande expliquent la multiplication des interventions inutiles : césariennes (dans 20% des naissances), ablation trop systématique de thyroïdes ou de prostates, prothèses du genou superfétatoires.
De telles interventions sont économiquement rentables pour le secteur hospitalier (public ou privé) mais coûteuses pour la Sécurité sociale et nuisibles à des patients dont ils aggravent le taux de morbidité sans améliorer l’espérance de vie.
Polémia donne ici en lecture un article du docteur Delepine paru dans economiematin.fr sur « La surconsommation médicale : des responsabilités partagées ». L’auteur y pointe la responsabilité partagée des chirurgiens, des gestionnaires, des normes et des quotas, du ministère et des médias mais aussi des patients.
Polémia.

La surconsommation médicale n’est pas que médicamenteuse. Les responsabilités sont partagées entre gestionnaires, agences sanitaires, médecins, patients et médias.

La santé n’est pas un bien de consommation comme les autres. La soumettre aux lois du marché induit des comportements nuisibles.

La multiplication des indications de césariennes passées de 10% à 20 % des accouchements en France entre 1980 et 2010 est officielle. Les appendicectomies sans appendicite, les coloscopies rapprochées et gastroscopies , les arthroscopies, sont d’autres exemples connus de tous.

Les chirurgiens sont payés à l’acte. Plus ils opèrent, plus ils reçoivent d’honoraires. Le chirurgien ne peut refuser d’opérer un malade adressé avec une lettre du médecin traitant affirmant l’opération nécessaire ; le médecin n’apprécierait pas de perdre la face et parfois le pourcentage des suppléments d’honoraires (dichotomie formellement interdite par le code de déontologie mais tenace). On affirme aux malades consultant pour des douleurs du genou dans de célèbres cliniques qu’une prothèse est nécessaire alors que leur articulation ne le justifie pas et que des infiltrations les auraient soulagés.

Les gestionnaires

Un chirurgien ne peut opérer sans plateau technique lourd et l’autorisation des gestionnaires, formalisée par son contrat d’activité. Certains groupes insèrent une clause d’activité exigeant un chiffre d’affaire minimum. Clause parfaitement illégale, refusée par le conseil de l’ordre lorsqu’il en a connaissance. Clause révélatrice de la pression qu’exercent les directions qui peuvent rompre un contrat de leur chirurgien pas assez « rentable », considéré uniquement en fonction de ce qu’il rapporte.

Ainsi voit-on s’afficher chaque mois dans certains blocs un tableau d’honneur des praticiens classés en fonction de leur chiffre d’affaires! (comme chez Mac Do ou en ex URSS …)

Responsabilité des normes

Responsabilité des normes et des QUOTA imposées par les agences régionales de santé (ARS) et l’institut national du cancer (INCa). Il a été fixé des seuils minimums d’activité annuelle par établissement. L’une des plus « pousse au crime » concerne les cancers de la prostate: un établissement doit réaliser par an au moins 20 prostatectomies. Lorsqu’en novembre, on a opéré que 12 prostates, le directeur organise une « réunion de crise » et rappelle aux chirurgiens qu’ils doivent opérer encore 8 prostates avant la fin de l’année pour garder l’accréditation. Moralité: ne consultez pas en fin d’année.

Le Cancer, un fléau qui rapporte de Nicole Delepine

Le ministère de la santé et les médias complices

Le « palmarès des meilleurs établissements » est basé essentiellement sur le nombre d’interventions réalisées. Pour figurer en première place (dans les hebdomadaires), l’établissement doit faire opérer ses chirurgiens plus que ses concurrents. Le palmarès ne tient pas compte de l’utilité des opérations ni de leurs résultats. Peut-on rêver d’un mécanisme plus inflationniste ?

Les patients

Le mythe de la chirurgie plus efficace que la médecine est ancré et trop de patients jugent la qualité en fonction du niveau des suppléments. Une simple tendinite du genou peut conduire le médecin traitant après un premier avis chirurgical négatif à adresser son « malade » chez son correspondant, « meilleur chirurgien du secteur », qui décide le patient à se faire opérer en urgence, en payant pour une intervention banale un supplément de 700% du tarif de la sécurité sociale (annoncé à la sortie). Rappelons qu’un devis préalable est légal et qu’en son absence le malade peut refuser de payer le supplément.

Un haut niveau de ressources financières ne met pas à l’abri des actes inutiles. Mettez vous à la place de ce chirurgien américain du milieu sportif. Le pilier de l’équipe professionnelle (plusieurs millions de dollars de revenus annuels) vient consulter pour un gros genou douloureux après choc sur le terrain. Le chirurgien diagnostique une entorse bénigne. L’alternative est simple: simple infiltration ou « par prudence » arthroscopie avec traitement chirurgical « réparateur ».

Dans le première option, (médicalement la meilleure), il recevra 1000 dollars et paraîtra peu actif. Dans la seconde, il pourra demander 20.000 dollars, il s’attirera la considération de son directeur, obtiendra une publicité gratuite qui augmentera sa notoriété (et donc le niveau de ses honoraires ultérieurs) et la gratitude du malade qu’il aura « sauvé ». Quelle proposition l’emportera ?

Conclusion

Le surtraitement chirurgical touche de nombreux patients, parfois source de complications graves. Pour prévenir ces interventions inutiles, il faudrait supprimer la folie des normes, les palmarès trompeurs, chasser la dichotomie (suspicion légitime) et cesser de croire que le prix est critère de qualité.

 Nicole Delepine Economie matin .fr  2/04/2013 http://www.polemia.com